În ce condiții se pot relaxa restricțiile actuale?

„Relaxarea parțială a restricțiilor sociale impuse de guvern va fi posibilă în viitorul apropiat”, scriu cercetătorii într-o analiză publicată de Unitatea Executivă pentru Finanțarea Învățământului Superior, a Cercetării, Dezvoltării și Inovării (UEFISCDI). „Putem înțelege mai bine perspectivele reale ale reluării activității sociale dacă cunoaștem instrumentele pe care le avem la dispoziție și problemele ce pot apărea. În acest articol abordăm rolul testării și al distanțării sociale în gestionarea epidemiei și discutam predicțiile modelelor matematice, cu privire la desfășurarea epidemiei”, explică autorii analizei.

Redăm analiza integrală publicată pe pagina UEFISCDI, instituție din subordinea Ministerului Educației, realizată de membrii Societății Române de Bioinformatică în cadrul unui proiect care vizează combaterea informațiilor false despre coronavirus, precum și promovarea cercetării:

”Comunitatea științifică sugerează că eliminarea completă a măsurilor de distanțare socială va fi posibilă doar după găsirea unui vaccin și administrarea acestuia unui procent mare din populație. În acest moment, nu se cunoaște data la care un vaccin va fi disponibil, dar se estimează că acesta nu va fi accesibil până anul viitor. Pentru a reduce amploarea epidemiei până la momentul dezvoltării unui vaccin, țările au la dispoziție două strategii:

Testarea populației la scară largă, monitorizarea persoanelor care au avut contact cu cazuri confirmate și carantinarea persoanelor suspectate de boală.
Aplicarea măsurilor de distanțare socială, în mod continuu sau intermitent.

România aplică în acest moment o strategie bazată pe distanțarea socială, începută încă înainte de la jumătatea lunii martie, combinată cu testarea relativ redusă ca amploare. Statisticile oficiale și datele disponibile pe platformele gestionate de societatea civilă (de exemplu covid19.geo-spatial.org) indică faptul că aceste măsuri sunt eficiente, dat fiind numărul de persoane infectate per un milion de locuitori, comparativ cu alte țări (Worldometer, 2020).

Astfel, până la data scrierii acestui articol (n.a. 25 aprilie 2020), în România existau 541 cazuri raportate la 1 milion de locuitori, în timp ce în alte țări numărul cazurilor e mult mai mare:

Spania (4.700),
Belgia (3.822),
Elveția (3.313),
Italia (3.142),
Franța (2.423),
Portugalia (2.192),
Regatul Unit (2.034),
Germania (1.831),
Austria (1.673).

Totuși, există și alte țări europene cu numere semnificativ mai mici, precum Polonia (284) sau Ungaria (247). Diferențele în numărul de cazuri trebuie interpretate cu precauție, ținând cont de amploarea diferită a testării (5 teste la mia de locuitori în România comparativ cu 25 în Italia). În plus, existența unui număr mare de cazuri asimptomatice este foarte probabilă, acestea fiind cazuri nedetectate în strategia actuală de testare a României.

Totuși, o parte dintre restricții vor fi ridicate în România după jumătatea lunii mai. Simulările arată că, în general, după ridicarea restricțiilor de distanțare socială, numărul de infecții crește din nou (Kissler et al., 2020), inclusiv în cazurile în care restricțiile sunt aplicate intermitent. Studiul menționat anterior, publicat în revista Science, sugerează că distanțarea socială strictă și pe o perioadă îndelungată poate avea și efecte neașteptate. Este posibil ca în lipsa dezvoltării unui procent suficient de imunizare în populație, să apară un al doilea vârf al epidemiei, comparabil cu primul.

Distanțarea socială

Distanțarea socială întrerupe firul transmisiei virusului, prin limitarea interacțiunii dintre oameni. Important, virusul poate fi transmis înainte ca persoana purtătoare să prezinte simptome și mai mult, un număr mare de persoane sunt asimptomatice pe toată perioada în care infecția e activă. Păstrarea distanței de minim 2 metri față de alte persoane împiedică transmiterea picăturilor de secreții respiratorii de la o persoană la alta. Majoritatea aerosolilor posibil purtători ai virusului nu parcurg mai mult de 1.5 metri în cazul persoanelor care stau pe loc (Blocken et al., 2020). Același studiu sugerează că distanța trebuie sa crească la 5 metri în cazul persoanelor ce se deplasează, și la peste 10 metri în cazul deplasării rapide (alergat, mers cu bicicleta). În studiu nu s-a ținut cont de direcția sau viteza vântului, care poate afecta aceste distanțe. În practică, această distanță nu poate fi păstrată ușor. De aceea, directivele guvernamentale au solicitat publicului să rămână acasă, au închis parcurile și au introdus restricții în spațiile comerciale.

Pentru a minimiza efectele sociale, câteva țări au introdus sau vor introduce conceptul de grupuri COVID-19, grupuri de 2-3 familii care pot interacționa între ele, dar care păstrează strict distanța față de persoane din exteriorul bulei. Noua Zeelandă și Marea Britanie de exemplu, iau în considerare această strategie. Măsura va avea efecte benefice în minimizarea impactului psihic resimțit în acest moment, dar poate funcționa doar dacă distanța față de persoane din exteriorul grupului este păstrată în mod strict.

Reluarea activității economice presupune contacte sociale diverse și trebuie reluată gradat. De aceea, continuarea lucrului de acasă este, și probabil va fi și în viitor, preferată muncii în spații comune, până la dezvoltarea unui vaccin. Activitățile economice care solicită prezența și interacțiunea vor trebui să ia în considerare măsuri de limitare a transmisiei virusului, în principal prin menținerea distanței și utilizarea echipamentelor de protecție. Transportul în comun și deplasarea cu taximetrele trebuie analizate în detaliu. Nerespectarea acestor măsuri poate provoca un nou val epidemic și implicit va forța guvernul să introducă noi măsuri stricte de distanțare socială.

Protejarea persoanelor vulnerabile. Rata mortalității în rândul persoanelor de peste 60 de ani sau în rândul celor cu alte afecțiuni medicale este mult mai mare (Wu, 2020) decât în restul populației. În cazul relaxării măsurilor de distanțare socială impuse de guvern, aceste categorii de persoane trebuie protejate în continuare. Va fi nevoie de noi măsuri pentru combaterea efectelor nedorite cauzate de izolare.

Rolul testării în managementul pandemiei

Testarea este un instrument extrem de util în controlul unei pandemii, permițând identificarea și izolarea persoanelor potențial infectate. Aceasta oferă și informații referitoare la modul de răspândire al virusului în comunități. De asemenea, permite estimarea procentului populatiei imunizate și implicit a riscurilor relaxării măsurilor de distanțare socială.

Însă, testarea realizată la scară redusă și preferențial pe cazurile simptomatice nu este concludentă în ceea ce privește răspândirea reală a virusului. În România, la fel ca și în multe alte țări, capacitatea de testare este limitată de numărul de instrumente pentru testare și de numărul specialiștilor. Ținând cont de aceste limitări, este nevoie de strategii pentru utilizarea optimă a testării. Posibilele strategii de testare pot să prioritizeze potențialele focare de transmitere indiferent de prezența simptomelor și să considere modalități de testare a grupurilor.

În prezent, există două categorii de teste: testele bazate pe tehnologia RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction – reacție de polimerizare în lanț) și testele serologice.

Testele PCR indică dacă persoana este infectată la momentul testării. Aceste teste folosesc probe prelevate de la pacient (secreție nazală sau faringiană) pentru a detecta prezența informației genetice virale (ARN-ul virusului). Aceste teste permit în timp real identificarea persoanelor infectate, și în urma lor pot fi luate decizii privind izolarea, tratamentul și identificarea contacților. Un studiu recent (Wikramaratna, 2020) sugerează că testele PCR sunt mai precise în cazul utilizării probelor nazale și prelevării în faze incipiente a infectării.

Testele serologice estimează dacă o persoană a fost infectată în trecut. Pe baza unor probe de sânge de la un pacient, se determină prezența unor anticorpi care pot lupta împotriva virusului și implicit, dobândirea imunității. Nu există încă date clare care să indice cât timp durează această imunitate. În cazul coronavirusului SARS-CoV, care a provocat epidemia sindrom respirator acut sever din 2003, anticorpii persistă în sânge în medie 2 ani (Wu et al., 2007). Un studiu recent (Zhao et al., 2020) arată că anticorpi specifici virusului SARS-CoV-2 au putut fi detectați în aproximativ 40% dintre pacienți în primele șapte zile după debutul bolii, acest procent crescând la peste 90% începând cu ziua 15 după debut. Pe piață există deja foarte multe teste serologice, însă doar o mică parte dintre acestea au fost aprobate de organisme competente (Center for Health Security, John Hopkins).

Testarea sistematică, la nivelul unei întregi țări, e costisitoare, limitată de numărul de centre de testare și în plus, trebuie făcută în mod repetat. O alternativă mai eficientă economic în cazul în care procentul de infectare este relativ redus o reprezintă testarea de grup (Gollier și Gossner, 2020). Probele recoltate de la mai multe persoane sunt combinate și prelucrate într-o singură probă, mărind capacitatea de testare. În cazul în care testul inițial e pozitiv, toate persoanele din grup sunt puse în carantină și testate individual, sau în grupuri mai mici pentru identificarea persoanelor infectate. Metoda este inclusă în strategia de testare aplicată în județul Bihor (Comunicat Presă Prefectura Bihor).

Conform site-ului ourworldindata.org (Our World in Data, Total COVID-19 tests per 1000 people), numărul de teste PCR efectuate în România per mia de persoane era, la data scrierii acestui articol (n.a. 25 aprilie 2020), 5,49, fiind relativ mic în comparație cu alte țări europene: Islanda – 129,44, Norvegia – 27,28, Elveția – 26,64, Italia – 25,59, Germania – 25,11, Portugalia – 19,35, Finlanda – 12,29, dar există și țări cu un număr apropiat: Regatul Unit – 6,11, Croația – 6,71, Polonia – 5,91 sau Ungaria – 5,48.

Testarea realizată pe cazurile simptomatice nu este foarte concludentă în ceea ce privește răspândirea reală a virusului și nici nu este eficientă în gestionarea lui, dat fiind că există foarte multe cazuri de persoane asimptomatice sau cu simptome ușoare. Din cauza capacităților de testare restrânse, în majoritatea țărilor (cu câteva excepții) testele PCR au fost aplicate preferențial persoanelor simptomatice. În România există o serie de recomandări pentru prioritizarea testării pe baza criteriilor definite de Institutului Național de Sănătate Publică. Alternativa utilizării la scară largă a testelor serologice (mai puțin costisitoare) trebuie să ia în considerare dezavantajul lipsei de precizie (persoane care de fapt nu prezintă anticorpi sunt identificate ca având anticorpi). O serie de astfel de teste sunt în desfășurare în țări precum Italia, Germania, Elveția, Statele Unite ale Americii. Studii în domeniu estimează că numărul persoanelor care au contactat acest virus, dar sunt asimptomatice, este mult mai mare (posibil de zeci de ori) decât numărul de cazuri raportate. Valorile exacte nu sunt încă cunoscute. Un studiu propus de cercetători de la Universitatea Stanford (Bendavid, 2020) estimează până la 50 de ori mai multe cazuri de infecție la nivelul populației, decât numărul celor detectate prin testare preferențială. O serie de critici ale analizei statistice folosite în acest studiu sugerează că această valoare nu ar fi reală și, mai important, scot în evidență precauția necesară în ceea ce privește interpretarea rezultatelor, mai ales a celor ce nu au fost publicate și verificate de cercetători independenți.

Ce ne spun modelele epidemiologice existente despre evoluția epidemiei?

Studiul epidemiilor din trecut a permis dezvoltarea modelelor epidemiologice. Aceste modele folosesc informații caracteristice virusului (perioadă de incubație, grad de contagiune (R0), durata imunității dobândite după boală) sau informații despre interacțiunile sociale (ex: măsurile de distanțare socială impuse de guvern), pentru a prezice numărul de îmbolnăviri și decese. Modelele clasice folosesc o compartimentare a populatiei. Fiecare persoană poate fi susceptibilă, în incubare, contagioasă, bolnavă, recuperată sau decedată. Pe baza informațiilor menționate mai sus, se poate prezice numărul de persoane din fiecare categorie. De la începutul epidemiei de SARS-CoV2 a fost dezvoltat un număr mare de astfel de modele epidemiologice (ex: Flaxman, 2020, Colbourn, 2020, Topîrceanu, 2020). O parte dintre ele, inclusiv cel propus de Topîrceanu și colaboratorii, iau în considerare diferite scenarii ale măsurilor de distanțare socială și pot fi folosite în ghidarea reglementărilor guvernamentale. Însă, important de reținut, informațiile disponibile, de exemplu, răspunsul populației la reglementările guvernamentale influențează semnificativ acuratețea prezicerilor. Ilustrând acest aspect, New York Times (NYTimes 2020/04/22) compară diferite modele epidemiologice ale epidemiei de SARS-CoV2 și identifică diferențe semnificative (în plus sau minus) între predicțiile pentru Statele Unite și numărul real de cazuri raportate. Toate estimările rezultate din modelele epidemiologice trebuie interpretate cu precauție. În studiile științifice, ca și în sondajele de opinie, trebuie luată în calcul incertitudinea determinată de marjele de eroare.

Există totuși un consens privind efectul pozitiv al măsurilor de distanțare socială, și anume că acestea reduc numărul de îmbolnăviri și numărul de decese. Un studiu al Imperial College London, care include date din 11 țări europene, estimează că măsurile de distanțare socială au evitat între 20 de mii și 120 de mii de decese până în martie 2020 (Flaxman, 2020).

Într-un alt studiu, cercetătorii britanici (Colbourn, 2020) au construit un model matematic care simulează efectul relaxării regulilor de distanțare socială din Wuhan, China. Acest model se bazează pe date reale legate de numărul de contacți ai unei persoane în fiecare zi, defalcat pe grupe de vârstă, în diferite medii sociale: acasă, la școală, la serviciu și în alte locuri (Prem et al. 2020). Modelul a indicat faptul că dacă măsurile de distanțare socială începute în ianuarie 2020 în Wuhan ar fi fost relaxate treptat în martie, atunci virusul ar declanșa un nou val epidemic la sfârșitul lunii iunie. Relaxare măsurilor în aprilie corespunde unui al doilea val în luna august. Această amânare al unui al doilea val permite consolidarea sistemului medical și dezvoltarea tratamentelor, subliniind importanța distanțării sociale.

Un alt studiu (Kissler et al., 2020) a arătat însă că distanțarea socială strictă și de durată poate duce la o imunizare scăzută în populație și poate avea efecte negative, determinând un al doilea val epidemic, cu amploare similară celui inițial.

Cercetătorii de la Harvard (Kissler, 2020) estimează că epidemia de SARS-CoV-2 va reapărea în mod recurent, timp de un număr de ani, în perioada iernii. Acest model este dezvoltat pe baza cunoștințelor despre alte două betacoronavirusuri și ia în considerare mai multe variante de dobândire a imunității la SARS-CoV-2. Dacă acest virus se va comporta similar cu SARS-CoV-1 (virusul care a cauzat epidemia SARS din 2003), este posibil ca imunitatea dobândită să fie de durată mai lungă. În plus este posibil ca imunitatea dobândită la virusuri ce cauzează răceala să ofere un grad de imunitate împotriva SARS-CoV-2 (Patrick, 2006). Studiul pacienților infectați la începutul acestui an ne va permite să înțelegem în următoarele luni gradul de imunizare.

Un obiectiv important al regulilor de distanțare socială este legat de capacitatea sistemului medical de a gestiona cazurile grave de îmbolnăvire. În România se pare că acest obiectiv este în acest moment (aprilie, 2020) sub control. Creșterea producției de aparate medicale și de protecție personală ne dă speranța că sistemul medical își va menține sau îmbunătăți capacitatea. În schimb, aceste măsuri au costuri economice și sociale mari. Măsuri de relaxare a acestor restricții trebuie luate în calcul și efectul relaxării acestor măsuri trebuie estimat atât din punct de vedere medical, cât și socio-economic.

În cazul în care acest virus nu induce imunitate la persoanele afectate și nu va fi dezvoltat un vaccin, ne putem aștepta la epidemii recurente semnificative în următorii ani și implicit la reluarea temporară a restricțiilor sociale. Dacă în schimb această imunitate este dobândită, amploarea acestei epidemii va fi scăzută.

Opinia Organizației Mondiale a Sănătății cu privire la relaxarea măsurilor de distanțare socială

În absența unui vaccin sigur și eficient, obiectivele celor mai multe țări sunt de a menține numărul de îmbolnăviri sub control și de a nu suprasolicita sistemul sanitar.

În acest sens, Organizația Mondială a Sănătății (WHO, 2020) a elaborat cu ghid cu 6 criterii ce trebuie îndeplinite pentru a ține numărul de îmbolnăviri sub control:

Controlul răspândirii bolii. Noile cazuri raportate sunt sporadice sau contacți ale unor cazuri documentate. Toate cazurile pot fi tratate în cadrul sistemului sanitar, acesta având suficientă capacitate de rezervă rămasă pentru tratarea unor noi focare.
Sistemul public de sănătate are rezervele necesare pentru trecerea de la identificarea și tratarea cazurilor severe la identificarea și tratarea tuturor cazurilor, indiferent de origine sau gravitate a bolii. Toate persoanele suspecte de îmbolnăvire sunt testate, rezultatele fiind disponibile în 24 ore. Persoanele confirmate cu COVID-19 sunt izolate la spital sau în alte locații desemnate pentru tratarea cazurilor ușoare, pe toată durata perioadei în care sunt infecțioși. Persoanele care au avut contact cu persoana bolnavă sunt identificate, carantinate și monitorizate timp de 14 zile. Pacienții aflați în convalescență sunt testați pentru a verifica dispariția virusului înainte de a fi declarați vindecați.
Este minimizat riscul apariției focarelor în zonele vulnerabile precum spitale, centre medicale, cămine de bătrâni. Aceasta presupune identificarea și ținerea sub control a mijloacelor de transmisie prin utilizarea pe scară largă a echipamentelor de protecție adecvate, igiena mâinilor, triajul bolnavilor și alte metode preventive.
Sunt luate măsuri preventive la locurile de muncă, cu scopul reducerii riscului de transmisie, precum distanțarea socială, igiena mâinilor, acoperirea nasului și a gurii în caz de strănut sau tuse.
Scăderea riscului importării de noi cazuri prin analizarea locului de origine și a rutelor probabile de călătorie, precum și asigurarea măsurilor pentru detecția și carantinarea rapidă a persoanelor suspecte de îmbolnăvire la frontiere.
Implicarea comunităților în efortul de prevenție prin menținerea măsurilor preventive individuale și însușirea ideii că fiecare persoană are un rol important în respectarea și menținerea acestor măsuri.

Relaxarea restricțiilor trebuie făcută pas cu pas, deciziile privitoare la momentul potrivit fiind luate pe baza modelelor epidemiologice și a datelor disponibile. Un aspect important îl privește prevenirea apariției de noi focare, astfel că în cadrul fiecărei etape de tranziție riscurile trebuie câtărite alături de beneficiile sociale și economice. În mod ideal, fiecare fază de relaxare a restricțiilor are o perioadă de implementare de cel puțin 2 săptămâni. Aceasta coincide cu perioada de incubație a virusului SARS-CoV-2. Astfel, factorii de decizie cunosc impactul relaxării restricțiilor asupra numărului de noi cazuri la momentul luării unor noi decizii (WHO, 2020).

Strategiile de relaxare urmate de alte țări

Strategiile urmate de alte țări diferă în funcție de capacitatea lor de testare, dar și în funcție de restricțiile impuse populației la începutul epidemiei. O mare parte a țărilor din Europa au dispus aplicarea unor măsuri de izolare și carantinare în prima jumătate a lunii martie, ca urmare a exploziei numărului de cazuri din Italia.

Un caz aparte este cel al Islandei, o țară cu un număr mic de locuitori, care a reacționat foarte rapid și care a aplicat strategia unei testări pe scară largă. Astfel, a fost desfășurat un studiu amplu (Gudbjartsson et al., 2020), în urma căruia a fost testat un procent de 6% din populația țării. Participanții au fost atât persoane cu risc ridicat de infecție (persoane cu simptome, sau care călătoriseră recent în țări cu risc sau aflate în contact cu persoane infectate), dar șipersoane care nu aveau simptome sau aveau simptome ușoare similare răcelilor comune. Aceste persoane cu simptome ușoare au fost recrutate în mod aleatoriu. Persoanelor cu rezultate pozitive și contacților acestora li s-au aplicat măsuri de carantinare și izolare. În plus, s-au luat măsuri de distanțare socială la nivelul întregii țări, precum interzicerea adunărilor de mai mult de 100 de persoane, menținerea unei distanțe de cel puțin 2 metri între persoane în spațiile publice, închiderea universităților și liceelor și interzicerea vizitelor în căminele de vârstnici și spitale. Până la data publicării studiului (14 aprilie), scolile primare și grădinițele au rămas deschise.

Germania a aplicat încă de la început o strategie puternic bazată pe testare pentru diagnosticare, astfel că la jumătatea lunii aprilie aceasta era țara cu cele mai multe teste efectuate din Europa, peste 2 milioane de teste (Our World in Data – Total COVID-19 tests). Această strategie a permis 1. identificarea unui număr mare de cazuri pozitive înainte de agravarea simptomelor 2. aplicarea măsurilor de carantină 3. desfășurarea anchetelor epidemiologice 4. izolare a contacților, toți acești factori contribuind la încetinirea răspândirii virusului. Consecința strategiei din Germania a fost creșterea relativ lentă a numărului de cazuri și decese.

Coreea de Sud reprezintă un caz particular, deoarece a aplicat din timp strategia detestare masivă și urmărirea persoanelor care au avut contact cu cazuri confirmate. Acest lucru a permis evitarea măsurilor severe de distanțare socială. Totuși, au fost impuse o serie de restricții și relaxarea acestora nu înseamnă revenirea la normalul de dinainte. Guvernul coreean a pregătit la finalul lunii aprilie o serie de măsuri orientative și recomandări, pentru a implementa ceea ce ei numesc “carantina de zi cu zi” (în limba engleză “everyday life quarantine”), cu scopul de a obține un echilibru între viața de zi cu zi și restricțiile carantinei. Acestea au fost publicate pe website-ul Ministerului Sănătății din Coreea de Sud (http://www.mohw.go.kr/react/index.jsp) și dintre ele enumerăm: cei care au simptome specifice COVID-19 sau au călătorit în străinătate sunt instruiți să rămână o perioadă în izolare; oamenii sunt instruiți să păstreze o distanță de minim 2 metri între ei și să mențină măsurile de igienă precum spălarea mâinilor; cei care participă la evenimente religioase sunt sfătuiți să poarte măști; proprietarilor de magazine și altor operatori economici le este recomandat să limiteze evenimentele cu public numeros.

Alternanța dintre cele două strategii menționate în începutul acestui articol (distanțare socială versus testare masivă în combinație cu anchete epidemiologice) va fi în curând testată de țări precum Italia și Spania, care se pregătesc să relaxeze măsurile de distanțare socială.

Capacitatea de testare a unei țări ar putea reprezenta punctul cheie care determină dacă o țară poate suprima răspândirea virusului SARS-CoV-2, în absența unui vaccin sau al unui tratament. Pe lângă acestea, importante sunt și dezvoltarea de noi tratamente și creșterea numărului de paturi în secțiile de terapie intensivă. (Colbourn 2020).

În concluzie, relaxarea punctuală a măsurilor de distanțare socială poate avea loc numai după o pregătire riguroasă, care trebuie să ia în considerare caracteristicile acestui virus, precum contagiunea ridicată și frecvența ridicată a cazurilor asimptomatice. Modelele matematice existente pot fi luate în calcul pentru ghidarea reglementărilor guvernamentale”.

Referințe

Bendavid, E. et. al., “COVID-19 Antibody Seroprevalence in Santa Clara County, California”, 2020, https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.14.20062463v1.full.pdf

Blocken et al. “Towards aerodynamically equivalent COVID19 1.5m social distancing for walking and running” (preprint, 2020) – http://www.urbanphysics.net/Social%20Distancing%20v20_White_Paper.pdf

CDC – COVID-19 Prevention, 2020 – https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/social-distancing.html, accesat în 23.04.2020

Colbourn, Tim. 2020. ‘COVID-19: “Extending or Relaxing Distancing Control Measures”. The Lancet Public Health 0 (0). https://doi.org/10.1016/S2468-2667(20)30072-4.

Comunicat Presa Prefectura Bihor, COMUNICAT DE PRESĂ – privind o nouă strategie de prevenție COVID-19 pentru județul Bihor, 10 aprilie 2020, https://bh.prefectura.mai.gov.ro/comunicat-de-presa-privind-o-noua-strategie-de-preventie-covid-19-pentru-judetul-bihor/

Flaxman, Seth, Mishra, Swapnil, Gandy, Axel et al.30 March, “Report 13 – Estimating the number of infections and the impact of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in 11 European countries”, https://www.imperial.ac.uk/mrc-global-infectious-disease-analysis/covid-19/report-13-europe-npi-impact/, accesat în 23.04.2020.

Gelman, Andrew – “Concerns with that Stanford study of coronavirus prevalence”, 2020, https://statmodeling.stat.columbia.edu/2020/04/19/fatal-flaws-in-stanford-study-of-coronavirus-prevalence/, accesat în 24.04.2020.

Gollier, Christian and Gossner,Olivier, March 31, 2020, “Group Testing against Covid-19”, publicatie London School of Economics, Toulouse School of Economics si CNRS–CREST.

Gudbjartsson, D. F., Helgason, A., Jonsson, H., Magnusson, O. T., Melsted, P., Norddahl, G. L., … & Eiriksdottir, B. (2020). “Spread of SARS-CoV-2 in the Icelandic Population”. New England Journal of Medicine.

Institutul Național de Sănătate Publică România – “Definiții de caz și algoritm de testare”, http://www.cnscbt.ro/index.php/1665-definitii-de-caz-si-algoritm-de-testare, accesat in 23.04.2020.

John Hopkins, Center for Health Security – “Serology-based tests for COVID-19” – https://www.centerforhealthsecurity.org/resources/COVID-19/serology/Serology-based-tests-for-COVID-19.html, accesat in 23.04.2020.

Kissler, Stephen M., Christine Tedijanto, Edward Goldstein, Yonatan H. Grad, and Marc Lipsitch. 2020. “Projecting the Transmission Dynamics of SARS-CoV-2 through the Postpandemic Period”. Science, April. https://doi.org/10.1126/science.abb5793.

Lipsitch, Marc. 2020. “Opinion | Who Is Immune to the Coronavirus?” The New York Times, 13 April 2020, sec. Opinion. https://www.nytimes.com/2020/04/13/opinion/coronavirus-immunity.html.

Our World in Data, “Total COVID-19 tests per 1000 people”, “Total COVID-19 tests” – https://ourworldindata.org/grapher/full-list-cumulative-total-tests-per-thousand?time=2020-02-24..&country=FRA+DEU+ISL+ITA+ROU+ESP, https://ourworldindata.org/grapher/full-list-total-tests-for-covid-19?country=ECU+IND+IDN+ITA+SEN+ZAF+KOR+TUR+USA+DEU, accesate în 24.04.2020

NYTimes 2020/04/22, https://www.nytimes.com/interactive/2020/04/22/upshot/coronavirus-models.html

Patrick, D.M. et al., “An outbreak of human coronavirus OC43 infection and serological cross-reactivity with SARS coronavirus”. Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol. 17, 330–336 (2006). doi:10.1155/2006/152612pmid:18382647

Prem, Kiesha, Yang Liu, Timothy W Russell, Adam J Kucharski, Rosalind M Eggo, Nicholas Davies, Stefan Flasche, et al. 2020. “The Effect of Control Strategies to Reduce Social Mixing on Outcomes of the COVID-19 Epidemic in Wuhan, China: A Modelling Study”. The Lancet Public Health, March. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(20)30073-6.

Reluga T. “Game theory of social distancing in response to an epidemic”. PLoS computational biology, 6(5), 2010.

Topirceanu A. et al. – Centralized and decentralized isolation strategies and their impact on the COVID-19 pandemic dynamics (preprint, 2020) – https://arxiv.org/abs/2004.04222

WHO COVID-19 Strategy Update, April 14, 2020 – https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/strategies-plans-and-operations, accesat în 23.04.2020

Wikramaratna, P., Paton, R. S., Ghafari, M., & Lourenco, J. (2020). “Estimating false-negative detection rate of SARS-CoV-2 by RT-PCR”. medRxiv.

Worldometer – “Reported Cases and Deaths by Country, Territory, or Conveyance”, https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries, accesat în 24.04.2020.

Wu, L. P., Wang, N. C., Chang, Y. H., Tian, X. Y., Na, D. Y., Zhang, L. Y., … & Liang, G. D. (2007). “Duration of antibody responses after severe acute respiratory syndrome”. Emerging infectious diseases, 13(10), 1562.

Wu, J.T, et al. Estimating clinical severity of COVID-19 from the transmission dynamics in Wuhan, China, (2020), Nature Medicine

Zhao, J., Yuan, Q., Wang, H., Liu, W., Liao, X., Su, Y., … & Qian, S. (2020). “Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease” 2019. Clinical Infectious Diseases.

FOTO: Fotografie creată de Nandhu Kumar, de la Pexels